JZU  CENTAR ZA JAVNO ZDRAVJE  - TETOVO
                                      Odдelenie za higiena i zdravstvena ekologija

Pravno lice           	                             Fizi~ko  lice
            Ime-Firma: _______________________________          Ime prezime:______________________________
	
            Adresa:___________________________________           Adresa:___________________________________

            Dano~en broj:______________________________          EMBG:_____________________________________
                                                                                               	                                                     
            Telefon-Faks_____________________________          Broj na li~na karta:________________________

            Lice za kontakt:___________________________          Transakciona smetka:______________________

            Data na priem:_____________________________          Data na priem:_____________________________

	
BARAWE ZA TESTIRAWE

Primerok za testirawe:___________________________________________________________________________

Laboratoriski broj:_____________________                               Pismo br.______________________________

      Primerokot e dostaven od korisnikot                             Primerokot e zemen od stru~no lice na CJZ

Opis na primerokot:______________________________________________________________________________

Vid na ambala`a:__________________________________________________________________________________

Koli~ina:__________________________________________________________________________________________

Vid na testirawa koi se baraat:
      __________________________________________________________________________________________________

      __________________________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________________________

Posebni barawa:__________________________________________________________________________________

Drugi zabele{ki/otstapuvawa:____________________________________________________________________ 

___________________________________________________________________________________________________

Dali site metodi vo baraweto se akreditirani	Da	Ne	
Dali klientot e izvesten za neakreditiranite metodi	Da	Ne	
Dali klientot bara Izjava za soobraznost	Da	Ne	
Dali klientot e zapoznaen so Praviloto za nosewe na odluka	Da	Ne	

Pismenata soglasnost ja popolnuva klientot
 Ja potvrduvam verodostojnosta na navedenite podatoci
 Zapoznaen(a)sum so upatstvata za zemawe, rakuvawe i transport na zemenite primeroci
Se soglasuvam za izveduvawe na ponatamo{ni laboratoriski analizi
Laboratorijata ne snosi odgovornost za na~inot na zemawe na primerokot i negovata koli~ina koga primerokot e donesen od negova strana
                                           
(rezultatite }e bidat dostaveni po pla}awe na analizata)

Podnositel na baraweto:  
( Ime prezime , potpis)                                                            
 Baraweto go prifatil:		Baraweto go preispital:
( Ime prezime , potpis)                                                          	  ( Ime prezime , potpis)                                                            

                                                               
     OB 7.1 01/V3